Aanvraagformulier tijdelijke (werk)ontheffing De velden met een * zijn verplicht. Aanvraag voor Particulier Bedrijf Bedrijfsnaam Contactpersoon Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straatnaam Woonplaats E-mail Telefoonnummer Mobiel Startdatum (dd-mm-jjjj) Einddatum (dd-mm-jjjj) Tijden werkzaamheden (bijv. 08.00 - 16.00 uur) Adres werklocatie Aard van de werkzaamheden Waarom auto noodzakelijk op werklocatie? Aantal auto's Kenteken Indien gebruik parkeerplaatsen noodzakelijk, hoeveel parkeerplaatsen nodig? Gewenste actie laden/lossen bij verhuizing parkeren Wordt de weg i.v.m. uw werkzaamheden geblokkeerd (dit i.v.m. nooddiensten) ja nee gedeeltelijk Type auto personenwagen vrachtwagen bakwagen bus bestelwagen Type voorwerp hoogwerker hijskraan trailer aanhangwagen Moeten verkeersobstakels / verzinkbare palen worden verplaatst om de betreffende werklocatie te bereiken? ja (beantwoord de volgende twee vragen) nee Locatie(s) verzinkbare palen Aantal keren doorgang Betaling Betaalwijze Factuur (na betaling ontvangt u de ontheffing) Pinnen aan de balie Naam rekeninghouder IBAN Bevestiging formulier Ja, ik verklaar hierbij deze aanvraag volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot verlies van het recht op de ontheffing.
